כשל חיסוני ראשוני

מהו כשל חיסוני?

כשל חיסוני מתייחס למצב אשר היכולת התיפקודית של מערכת החיסון נפגעת. היעדר תפקוד של מערכת החיסון מתבטא בראש ובראשונה במקרים חוזרים ונשנים של תחלואה זיהומית ,זה כולל דלקות אוזניים חוזרות, דלקות ריאות או דלקת בגתות (הסינוסים). מצבים אלו מחייבים טיפול אנטיביוטי מספר פעמים בשנה. ביטויים קליניים אחרים כוללים מחלות אוטואימוניות או שאת (ממאירות).

מערכת החיסון

מערכת החיסון היא מערכת ביולוגית מורכבת בגוף האדם שתפקידה להגן על הגוף מפני מחוללי מחלות חיצוניים, זיהומים ופתוגנים שונים (חיידקים, וירוסים, טפילים וכדומה). היא מורכבת ממספר רב של תאים, רקמות ואיברים הפועלים יחד כדי לזהות ולהשמיד גורמים מחוללי מחלות.

מערכת החיסון פועלת בשני מישורים: החיסון המולד, מערך ההגנה הראשוני והמיידי, והחיסון הנרכש, המתפתח לאורך זמן ומייצר זיכרון חיסוני.

מערכת חיסון בריאה מסוגלת להבחין בין תאי הגוף לבין תאים זרים ומגיבה באופן ספציפי כנגד האיומים השונים. עם זאת, לעיתים מערכת החיסון יכולה להיחלש עקב גורמים שונים כמו תזונה לקויה, עייפות כרונית, מחלות כרוניות, שימוש בתרופות מסוימות ועוד. מערכת חיסון חלשה מאופיינת בנטייה מוגברת לזיהומים חוזרים ונשנים, החלמה איטית ממחלות, פצעים שמתרפאים לאט ותופעות נוספות. כמו כן, לעיתים, עקב גורמים גנטיים או סביבתיים, נוצר מצב של כשל חיסוני.

כשל חיסוני ראשוני (PI -Primary Immunodeficiency)

נגרם בעקבות שינויים גנטיים היכולים להשפיע על כל אחד, ללא קשר לגיל, מגדר או מוצא אתני. הפרעות מולדות מסוימות גורמות לתסמינים כבר בינקות או בילדות המוקדמת, אך אחרות עשויות להופיע רק באמצע החיים או אפילו בגיל מבוגר יותר, כלומר כשל חיסוני ראשוני יכול להופיע אצל אנשים בכל הגילאים.

כשל חיסוני מולד יחסית נדיר, ופוגע באחוז קטן מהאוכלוסייה. אולם, נתונים ממחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שקבוצות מיוחדות כשל חיסוני מולד נפוץ הרבה יותר ממה שחשבנו בעבר. שכיחות חסר חיסוני מוערכת כמקרה אחד מכל 2000-5000 אנשים. השכיחות משתנה בהתאם לסוג הספציפי של השינוי הגנטי.

קיימות צורות ספציפיות שהן נדירות ביותר, ותוארו בקרב מספר מטופלים בודדים בכל העולם. שכיחות המחלה יכולה להשתנות בהתאם למיקום הגיאוגרפי או על בסיס אתני.

בספרות הרפואית מדווח על שינויים במעל ל-485 גנים שונים אשר מובילים לצורות שונות של כשל חיסוני ראשוני , ביטויים שפוגעים באחד או יותר אלמנטים של מערכת החיסון או גורמים לפגיעה בתפקוד שלהם, כגון תאי T, תאי B, תאי NK, ניטרופילים, מונוציטים, נוגדנים, ציטוקינים או מערכת המשלים. הביטויים בחלקם בצורת מחלות תורשתיות, כגון א-גמאגלובולינמיה הקשורה לכרומוזום X (X-linked agammaglobulinemia or XLA) או כשל חיסוני משולב חמור (SCID-severe combined immunodeficiency).

לעומת זאת קיימים מצבים אחרים אשר גורמים לכשל חיסוני ראשוני, כמוכשל חיסוני משתנה ונפוץ (CVID-Common Variable Immunodeficiency) או חסר סלקטיבי בנוגדן A (SAD-selective IgA deficiency)

וכן קיימים מצבים שהתורשה מועברת בצורה חלקית או מצבים בהם החולה נושא את המחלה אבל היא לא מתבטאת בהכרח באופן קליני  (incomplete penetrance).

כשל חיסוני מולד או כשל חיסוני שניוני

כשל חיסוני שניוני נובע מהשפעות שאינן מולדות, להלן מספר סיבות שכיחות; הזדקנות, תת תזונה, כשל חיסוני משני לתרופות מסוימות, או כשל חיסוני המופיע במחלות, לדוגמא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (הידוע יותר בשם איידס HIV/AIDS).

מחלות כליה או מחלות מעי דלקתיות כרוניות עשויות לגרום לאובדן חלבונים במערכת השתן ולאובדן נוגדנים (אימונוגלובולינים) ובהמשך לרמות נוגדנים נמוכות בדם.

תרופות נפוצות הגורמות לכשל או כשל חיסוני שניוני כוללות תרופות כימותרפיות או תרופות מיוחדות המדכאות את מערכת החיסון וניתנות למטופלים עם מחלות אוטואימוניות, מושתלים או במטופלים אשר מקבלים טיפול למחלת הסרטן.

כיצד מאבחנים כשל חיסוני מולד (ראשוני)?

אבחון כשל חיסוני מולד מחייב גישה מערכתית מקיפה.

ראשית תבוצע הערכה ראשונית הכוללת היסטוריה רפואית יסודית, היסטוריה משפחתית ולאחר מכן בדיקה גופנית.

בנוסף לעיתים תתווספנה בדיקות עזר באבחון כשל חיסוני ראשוני כגון בדיקות סקר כלליות (ספירת דם, כימיה מלאה כולל רמות חלבונים ואנזימי כבד וכן בדיקת שתן לחלבונים). ולאחר מכן יש לבצע בדיקות מתקדמות יותר (ויקרות יותר) אשר נבחרו על סמך ההיסטוריה רפואית של המטופל ותוצאות קודמות של בדיקות הסקר.

סיקור מערכת החיסון התאית –

ההערכה של מצב החסינות התאית, בדיקת סקר תאי T, מתמקדת בקביעת מספרם של סוגים שונים של תאי T והערכת תפקודם. ראשית, כל תינוק אשר נולד ב-6 השנים האחרונות (2017),עובר הערכת חסינות תאי T ראשונית לאחר הלידה כחלק מבדיקות סקר יילודים.

לאחר תקופת היילוד, הבדיקה הפשוטה ביותר להערכת תאי T היא ספירת הדם מלאה כולל מבדלת בבדיקה זו ניתן לאמוד את מספר הלימפוציטים האבסוליטיים בדם (ALC-absolute lymphocyte count)

בדיקה זו הינה חלק מהסקירה הראשונית של מספר לימפוציטים ותאי T, אותה ניתן לאשר באמצעות ציטומטריה בזרימה (בדיקה של סמנים ספציפיים לסוגים שונים של תאי T – בדיקת תת- אוכלוסיות של לימפוציטים (lymphocyte immunophenotyping).

בירור מערכת החיסון ההומורלית –

בדיקה כמותית על מנת להוכיח כי רמות האימונוגלובולינים נמוכים (המכונה רמת IgG), לעיתים רבות יש לבצע בדיקה איכותית על מנת להדגים היעדר ייצור נוגדנים ספציפיים כנגד מחוללים.

זאת משום שמטופלים אשר אין להם הפרעות בייצור נוגדנים, לרוב מייצרים נוגדנים במהלך ולאחר זיהומים ובתגובה לאחר חיסון, ולכן רמות נוגדנים – אימונוגלובולינים – שלהם אינן קבועות. על מנת לאשש את ההשערה שמטופל שאינו יכול לייצר נוגדנים פונקציונליים לאנטיגן מסוים, מומחים אימונולוגים בדרך כלל משתמשים בחיסוני בוסטר נגד רעלן צפדת (טטנוס) וחיידק פניאומוקוק.

תוצאות אלה מספקות מידע חשוב על מצבו החיסוני של המטופל ונותן מידע להמלצה על טיפול חליפי באימונוגלובולינים במתן תוך ורידי או במתן תת-עורי. לאחר תחילת הטיפול החליפי באימונוגלובולינים, לא ניתן לקבל תוצאות מדויקות עבור בדיקות חשובות אלה מבלי להפסיק את הטיפול בנוגדנים למשך מספר חודשים (בערך 5-6 חודשים).

בדיקת תפקוד ניטרופילים – הערכה ראשונית מתחילה בספירת דם להערכה כללית של מספר התאים הלבנים בדם (WBC-white blood cells) עם כימות תאי ניטרופילים מוחלטת. בדיקה נוספת הינה משטח דם-בדיקה של ניטרופילים מתחת למיקרוסקופ –זאת על מנת לשלול חריגות במבנה הניטרופילים. לעיתים יש צורך בביופסיית לשד עצם, בכדי להוכיח ייצור ניטרופילים. לאחר בדיקת סקר ראשונית עם מספר ניטרופילים תקינה, יש לבצע בדיקת תיפקוד ניטרופילים שמתבצעת אך ורק במעבדות מיוחדות עם שיטות שונות בכדי לשלול מחלות כמו מחלה גרנולומטותית כרונית (Chronic Granulomatous Disease – CGD) או מחלה שנגרמת על ידי חסר הידבקות ליוקוציטים (LAD-leukocyte adhesion deficiency) .

בדיקת ליקויים במערכת המשלים –

בדיקות סקר סטנדרטיות לחסרים במסלול המשלים הקלאסי, היא מבחן המשלים ההמוליטי הכולל (CH50). ישנן בדיקות מיוחדות נוספות לזיהוי רכיב המשלים הספציפי הפגום במעבדות בודדות בלבד.

בדיקות מעבדה נוספות שיכולות לעזור באבחון כשל חיסוני מולד הן בדיקות גנטיות. בעבר היו בדיקות גנטיות מבוצעות רק במסגרת מחקר איך כיום מספר מעבדות מסחריות מציעות ריצוף גנטי לזיהוי שינוים גנטיים (מוטציות) ידועות הגורמות לסוגים שונים של כשל חיסוני.

C-ANPROM/IL/HYQ/0045 April2024