פודקאסט: כשל חיסוני מחלה כרונית או מחלה חולפת?

מראיין: שלום רב. הפודקאטס שלנו היום יעסוק בכשל חיסוני. נשמע על סימפטומים, תהליך האבחון, הטיפול והחיים עם המחלה. אני אוד גונדר ונמצאים איתנו היום שני רופאים בכירים מהמרכז הרפואי הדסה עין כרם בירושלים. ד"ר לימור רובין, מומחית לרפואה פנימית, אלרגיה ואימונולוגיה קלינית ביחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית. ערב טוב ד"ר רובין.

ד"ר רובין: ערב טוב.

מראיין: וד"ר איל לבל. מומחה בהמטולוגיה במחלקה להמטולוגיה ובמחלקה להשתלות מח עצם וטיפול תאי. ערב ד"ר לבל.

ד"ר לבל: ערב טוב.

מראיין: שלום לכם. ראשית אשמח ד"ר רובין אם תספרי לנו בכמה מילים על מערכת החיסון. מה בעצם קורה במצב של כשל חיסוני.

ד"ר רובין: אז מערכת החיסון היא בעצם מורכבת מתאים שנמצאים גם בדם אבל גם ברקמות שונות ובעצם כשל חיסוני הוא משפיע לא רק על התפתחות של זיהומים אלא מערכת החיסון חשובה גם כבקרה, למנוע התפתחות של מחלות שהגוף תוקף את עצמו, מחלות אוטואימוניות וגם בקרה כנגד התפתחות של גידולים כתוצאה מפגם גנטי שיכול להיות בגן אחד או במספר גנים. מערכת החיסון לא מתפקדת כמו שצריך ואז לא שיש זיהומים חוזרים אלא באמת יכול להתפתח גם גידולים וגם מחלות אוטואימוניות. יש סוגים שונים של חסר חיסוני, זה יכול להיות בכמה סוגים של תאים ויכול להיות חסר מאוד משמעותי ובעצם צריך להחליף את מערכת החיסון על ידי השתלת מח עצם, וזה יכול להיות כשל חיסוני שמתגלה בגיל מאוחר יותר כשהנפוץ ביותר זה בעצם חסר הומורלי, חסר ביכולת של הגוף לייצר נוגדנים. אז המחלה הכי נפוצה בהקשר הזה זה באמת מחלה שנקראת CVID – Common variable immune deficiency, בעברית זה נקרא חסר חיסוני הומורלי. בעצם המטופלים האלה לא מצליחים לייצר נוגדנים כנגד זיהומים ומה שקורה שברגע שיש זיהום הגוף שלהם לא מצליח להתמודד איתו והזיהום יכול להיות מסכן חיים. כמו שאמרתי קודם, זה לא רק עניין של זיהומים, החולים האלה באמת יכולים לפתח מחלות אוטואימוניות או גידולים ומפה גם החשיבות לאבחן מטופלים כאלה כמה שיותר מהר כי אפשר לטפל בהם.

מראיין: מה השכיחות של המחלות האלה? כמה חולים כאלה יש בארץ?

ד"ר רובין: אין לנו מאגר מאוד מסודר של כמות החולים בארץ ישראל אבל בגדול חסר הומורלי זה החסר הכי שכיח בשכיחות של 1.25 עד ל100 אלף סובלים מחסר הומורלי. יש בארץ כ500 עד 600 מטופלים עם חסר חיסוני הומורלי. חסרים אחרים, חסר בתאים מסוג טי סלס או חסרים משולבים הם הרבה יותר נדירים.

מראיין: אנחנו יודעים שיש בארץ אוכלוסיות שבהן קיים שיעור גבוה יחסית של נישואי קרובים. האם התופעה הזאת משפיעה על הסיכון למחלות האלה?

ד"ר רובין: אז בהחלט. אנחנו רואים שכיחות הרבה יותר גבוהה באוכלוסיות עם נישואי קרובים. אם זה בקרב מוסלמים או בקרב משפחות שלא מבצעות בדיקות סקר גנטי ומתחתנים בתוך המשפחה כמו בעדה הבדואית, והסיבה לכך זה באמת העניין של גנטיקה והורשה ולכן זה בהחלט משפיע על השכיחות.

מראיין: ד"ר לבל, אחרי שהגדרנו מהו כשל חיסוני תחדד לנו בבקשה מה זה כשל חיסוני שניוני.

ד"ר לבל: אז כשמו כן הוא, ובניגוד לכשל החיסוני הראשוני שנובע מאיזשהו פגם ראשוני שמהותו במערכת החיסון, כאן יש לנו כשל שנגרם כתוצאה מגורם אחר. הגורם האחר יכול להיות מחלה כלשהי או איזשהו טיפול דווקא למחלה. המחלות הקלאסיות הן בעצם הממאירויות של מערכת החיסון עצמה. למשל אינפומה או סי אל אל שהם ממאירויות של התאים הלימפוציטים או מילומה נפוצה שזה ממאירות של תאי הפלזמה, התאים שמפרישים נוגדנים. מחלות אלה לא רק גורמות לריבוי לא תקין סרטני ממאיר של תאים מסוג מסוים אלא גם לדיכוי של הזרועות האחרות של מערכת החיסון וחוסר תפקוד שלהם. לגבי טיפולים, אז כל טיפול שמדכא את מערכת החיסון יכול להביא בעצם לחסר חיסוני שניוני. זה יכול להיות סטרואידים שמדכאים זרועות מסוימות במערכת החיסון, זה יכול להיות טיפול שונים מה שאנחנו קוראים אימונוסופרסיביים, סופרסיביים כשמה כן הם מדכאים את מערכת החיסון וכמובן כימותרפיה וגם טיפולים שונים לסרטן שהם לא כימותרפיים אלא מה שקוראים טיפולים ביולוגיים או טרגט תרפיסט, טיפולים מכוונני מטרה מסוימת שפוגעים לא באופן סלקטיבי מושלם רק בתאי הסרטן אלא גם בתאים אחרים במערכת החיסון שדומים לתאי הסרטן.

מראיין: מה לגבי השכיחות, כמה חולים כאלה יש לנו?

ד"ר לבל: זה שאלה טובה אוד ומאוד קשה לי לכמת את זה. כרופאים שמטפלים בסי אל אל, מיולומה, לימפומה אנחנו חושבים בעצם כל מטופל עם המחלה הזאת יש לו בעצם איזשהו חסר חיסוני. זה לא תמיד דברים שאנחנו יכולים למדוד כמו מספר הלימפוציטים בדם, כמות הנוגדנים. עצם המחלה אנחנו יודעים אותה, מכירים אותה שהיא בעצם מדכאת את שאר הזרועות של מערכת החיסון ולכן כל חולה במחלה הזאת מבחינתי הוא חשוד שיש לו איזשהו חסר חיסוני משני עוד לפני שהוא התחיל אפילו לקבל טיפול.

מראיין: ד"ר רובין וד"ר לבל, האם שני הסוגים של הכשלים החיסוניים מתבטאים באופן זהה מבחינתכם?

ד"ר רובין: אז בהחלט הרבה פעמים יש לנו קושי להבדיל בין המצבים. אנחנו כמו שציינתי קודם, אנחנו יודעים שחסר חיסוני ראשוני יש הרבה יותר שכיחות גם של ממאירויות אז מטופל יכול להתייצב בשלב של הממאירות וקשה יהיה לדעת האם החסר החיסוני שלו נובע מהממאירות הלימפתית שלו או המילואידית או אם באמת מדובר בחסר חיסוני ראשוני. אז דברים שיכולים להבדיל לנו זה באמת כמו שציינת בהקשר של נישואי קרובים, האם היו זיהומים בילדות, האם יש סיפור משפחתי, יש הרבה מאוד חסרים חיסוניים שיש גם מרכיב גנטי. ההופעה של התסמינים בהקשר של הממאירות או הטיפול אם התחילו זיהומים מיד אחרי הטיפול אז זה אולי מכשיר אותנו יותר לכיוון של חסר חיסוני שניוני בסוף צריך לזכור שצריך להסתכל גם על סטטיסטיקה ועל שכיחויות וחסר חיסוני ראשוני זה בכל זאת מחלה הרבה יותר נדירה.

מראיין: יש נקודה שבה צריך לחשוד בחסר חיסוני?

ד"ר רובין: בדיוק בשביל להגיע למצב שיהיה לנו איזשהו גייד ליינס או איזשהו משהו שינתב אותנו לכיוון אז האיגודים העולמיים השונים הוציאו הנחיה של 10 סימני אזהרה שיכולים ככה להדליק נורה אדומה לגבי חסר חיסוני ראשוני שבעצם צריך שיהיה לפחות 3 סימנים שמדובר על כמות הזיהומים בשנה, אם זה דלקות ריאות או דלקות אוזניים, צורך בטיפול אנטיביוטי בשביל להתמודד עם זיהום, סיפור משפחתי כמו שציינתי קודם, זיהומים שהם מאוד פרסיסטנטיים ועיקשים אם זה בפטריות או במזהמים לא טיפוסיים אחרים, אבססים חוזרים. זה בגדול הדברים העיקריים.

מראיין: ד"ר לבל, האם גם בחולים המטולוגיים נעזרים בעשרת הדגלים האדומים לאבחון חולים עם כשל חיסוני או שהקווים המנחים אצלכם שונים בחולים עם מחלה המטולוגית?

ד"ר לבל: אנחנו לא משתמשים בדיוק באותו כלי של עשרת הקווים המנחים. אנחנו מסתכלים בעיקר באמת על כמות הזיהומים, חומרת הזיהומים וסוג הזיהומים שהם בעינינו הם איזשהו דגל אדום שככה מנחה אותנו לפעול בכיוון של מניעה ושל טיפול.

מראיין: שאלה שלא שאלנו קודם, האם כשל חיסוני יכול להתפרץ בכל גיל?

ד"ר רובין: אז כן בהחלט. אנחנו יודעים שיש חסרים שהם מולדים, חסרים שהם בדרך כלל משולבים של סוגים שונים של תאים במערכת החיסון אז הם בדרך כלל יתבטאו ממש בינקות. אבל בהקשר של חסר חיסוני הומורלי אז נוגדנים עוברים מהאם לתינוק דרך חלב אם ולכן פחות או יותר מי שמניקה אז בגיל 6 חודשים אמורים להתפתח המערכת הנוגדנים של הילד ולכן אנחנו רואים בעיקר את התסמינים מופיעים אחרי גיל חצי שנה. יש גם אנשים מבוגרים שאנחנו מאבחנים אותם בגיל המבוגר אבל אם בדיעבד נתשאל אותם אז רוב המטופלים באמת יתלוננו על זה שכן היו להם זיהומים בילדות, אולי הם לא ייחסו לזה חשיבות או לא הגיעו למצב של אשפוזים ולכן לא עברו את הבירור. אבל בהחלט אפשר לאבחן בכל גיל. אפילו בגיל מאוד מאוד מאוחר בייחוד שמדובר בספקטרום. כלומר יכול להיות חסר חיסוני שהוא יותר חמור ויכול להיות חסר חיסוני שהוא יותר קל והגוף כן מצליח להתמודד איתו. אז בהחלט וריאבילי.

מראיין: ד"ר לבל, כשל חיסוני שניוני באיזה גיל?

ד"ר לבל: כשל חיסוני שניוני כמו שאמרתי קודם הוא הרבה פעמים משני למחלות כמו סי אל אל, לימפומה, מילומה נפוצה או הטיפול להם וכל המחלות האלה שכיחות הרבה יותר בגיל המבוגר ככל שאנחנו עולים בגיל. מילומה היא מחלה שהגיל החציוני שלה הוא סביב ה68, 70. סי אל אל כנ"ל. לימופמות יש גם בילדים אבל הרבה יותר בגילאים המבוגרים ולכן לשאלתך חסר חיסוני משני הוא הרבה יותר שכיח בגילאים המבוגרים.

מראיין: איך בעצם מאבחנים כשל חיסוני?

ד"ר רובין: אז באמת האבחנה היא מאוד מורכבת וחשוב לבצע אותה לפני שמתחילים טיפול כי זה יכול מאוד להפריע למרבית הבדיקות שאנחנו עושים. כמובן שאנחנו תמיד מתחילים מתשאול של המטופל ובניית איזשהו עץ משפחתי, להבין אם באמת היה איזשהו משהו גם בקרב המשפחה. בשלב הבא אנחנו בודקים כמותית את התאים של מערכת החיסון, אפשר גם על ידי ספירת דם פשוטה וגם על ידי אפיון תאים שככה מאפשר לנו לבדוק את הסוגים השונים של התאים במערכת החיסון. מבחינה כמותית אנחנו בודקים גם את כמות הנוגדנים שקיימים אצל המטופל והאם המטופל מצליח לייצר נוגדנים ספציפיים כנגד חיסונים או הדבקות עבר. אז בודקים נוגדנים כנגד וירוסים, כנגד מחלות שהוא חלה, כנגד חיסונים שהוא קיבל בילדות. דבר נוסף שאפשר לעשות זה בעצם לחסן את המטופל, לתת לו חיסון כנגד למשל דלקת ריאות פנמוקוק ואז לבדוק כמה שבועות אחר כך האם הגוף שלו הצליח לייצר את הנוגדנים בתגובה לחיסון. זה הבדיקות הכלליות שעושים. יש סיפורים ספציפיים שאנחנו מחליטים כן לעשות בדיקה גנטית, בדיקה שבודקת האם יש איזשהו גן מסוים בהקשר של חסר חיסוני ויש כמובן גם כל מיני בדיקות תפקודיות של תפקוד תאי שאפשר לעשות במעבדה.

מראיין: אחרי האבחון האם יש טיפול?

ד"ר לבל: אז הטיפול מתחלק לשניים בעצם. קודם כל טיפול מניעתי. לזהות את אותם המטופלים שבסיכון מוגבר לפתח זיהומים עוד לפני הזיהומים, והחלק השני זה בעצם טיפול למי שכבר יש לו זיהומים חוזרים.

מראיין: אני חייב לשאול בהקשר הזה, האם הטיפול שונה בין חסר חיסוני ראשוני לשניוני?

ד"ר לבל: אז כמו שד"ר רובין הזכירה קודם, במצבים של חסר ראשוני גנטי זה יותר התחום של ד"ר רובין אבל כמו שהיא קודם הזכירה אפשר אפילו להחליף את מח העצם, השתלת מח עצם וכולי. נראה לי שלא ניגע בזה בהרחבה כרגע. אני אגיד אולי על התחום שלי, על החסר החיסוני המשני שקשור יותר למחלות שאני נוגע בהן ואולי אחר כך ד"ר רובין תוסיף. אז קודם כל כללי זהירות. חשוב לי שכל המטופלים שלי לא יחיו בבועה, שתהיה להם איכות חיים טובה וכולי ואני אף פעם לא אגיד למישהו אל תחבק את הנכדים, אל תשחה בבריכה לעולם וכולי. אבל איזשהם כללי זהירות של קומון סנס בעיקר להתרחק ממי שחולה, ממי שיש לו סימפטומים. אם הנכד משתעל, משלשל חלילה, מנוזל, אז היום הוא לא מחבק את סבתא או את סבא וכהנה וכהנה לגבי מזון בחוץ וכולי וכולי. אז כללים פשוטים כאלה. במצבים מסוימים אנחנו נותנים טיפולים אנטי מיקרוביאליים שונים מניעתיים. אנטיביוטיקה מניעתית, טיפול אנטי ויראלי כנגד שלבקת חוגרת מניעתי. אני לא אכנס גם לתחום הזה שהוא אגב תחום עם ויכוח מאוד מאוד גדול מתי לתת את הטיפולים האלה, שיש להם גם חסרונות כיוון שאם אני נותן למישהו אנטיביוטיקה מניעתית אז הוא יכול אחר כך לפתח זיהום עם חיידק יותר עמיד. אבל זה עוד איזושהי קבוצה של טיפולים אנטי מיקרוביאליים שונים מניעתיים. כלי מאוד מאוד חשוב, הוא בעצם תחליף של נוגדנים מה שנקרא IVIG או SCIG נוגדנים תת עוריים או נוגדנים לוריד. שהוא בעצם תחליף למי שאין לו נוגדנים, למי שכמות הנוגדנים נמוכה מאוד מסיבה ראשונית או שניונית.

מראיין: ד"ר רובין.

ד"ר רובין: אז אני אוסיף בהקשר של חסר חיסוני ראשוני הטיפול בנוגדנים הוא בעצם לכל החיים, אנחנו מסבירים למטופלים את החשיבות של הטיפול, אנחנו רואים איך זה משפיע על כמות הזיהומים שפוחתת ופחות אשפוזים בחולים האלה. זה נכון שאנחנו ממליצים למטופלים באמת להימנע מחשיפה לאנשים שהם חולים וצריך לדעת שגם כתלות בחסר החיסוני יש גם טיפולים ספציפיים. יש חסרים חיסוניים מסוימים שאפשר לתת להם טיפול ביולוגי מתאים. בחסר חיסוני ראשוני הטיפול אנחנו מדברים פה בעיקר על חסר הומורלי אז הטיפול הוא באמת לתת תחליפים של נוגדנים. בניגוד לחסר חיסוני שניוני מדובר פה בטיפול שהוא לכל החיים ולכן החשיבות שלנו של להתאים את הטיפול גם לנוחות ולאיכות חיים של המטופל.

מראיין: מה זה אומר ההתאמה הזאת למשל?

ד"ר רובין: אז בעבר היו תכשירים שהם היו מאוד קצרי טווח והיה צריך לתת אותם אחת לשבוע או אחת לכמה ימים. היום יש תכשירים שניתן לתת אותם פעם בחודש או דרך הוריד או במתן תת עורי. מתן תת עורי מאפשר למטופלים לקבל את הטיפול גם בבית שזה משהו שיותר נוח למטופלים מסוימים. אנחנו מתאימים גם את המינון של התרופות שזה תלוי עד כמה יש למטופל זיהומים, אפשר לעלות במינון, לרדת במינון. חשוב לציין שאנחנו ממליצים למטופלים האלה גם לבצע חיסונים למרות היעדר היכולת שלהם לייצר נוגדנים, אנחנו יודעים שתגובה לחיסונים יכולה להיות גם על ידי תאים אחרים של מערכת החיסון, תאי טי ולכן ההמלצה היא כן להשלים חיסונים ובמקרים מסוימים יש גם טיפולים ביולוגיים ספציפיים אם אנחנו מוצאים פגם גנטי מסוים שגם יכול לעזור למטופלים בהקשר הזה. יש מטופלים שנזקקים לשילוב של טיפול אנטיביוטי וטיפול בתחליף בנוגדנים כתלות באיזה זיהומים יש להם ושכיחות האשפוזים שלהם. אבל בגדול הטיפול העיקרי זה טיפול בתחליפי נוגדנים.

מראיין: מעניין אותי לשאול את שניכם, ד"ר לבל וד"ר רובין אם יש כל כך הרבה נקודות השקה בין שני סוגי הכשל החיסוני איך נדע מה קדם למה, המחלה ההמטולוגית או חסר מולד במערכת החיסון?

ד"ר רובין: אז הרבה פעמים אנחנו נתקלים בדיוק בשאלה הזו ולכן יש הרבה שיתוף פעולה גם בין אימונולוגים והמטולוגים. כמו שאמרתי צריך להתחיל מתשאול של המטופל בצורה מאוד יסודית ולהבין מה היה בעבר, האם היו זיהומים בילדות, האם יש איזשהו סיפור משפחתי, האם הכל התחיל סביב הטיפולים או שבעצם היה משהו לפני זה ואז בעצם מתקדמים לבדיקות עצמן שציינו קודם כשחשוב מאוד לבצע את הבדיקות והבירור לפני שאנחנו מתחילים טיפולים שאחר כך מפריעים לנו לבצע את הבדיקות האלה.

מראיין: אז כמו שאת אומרת נתבקש כמובן שיהיו שיתופי פעולה בין ההמטולוגים לאימונולוגים בנוגע למטופלים עם חשד לחסר חיסוני כזה או אחר. ד"ר לבל, באיזה שלב היית מפנה את המטופלים ההמטאונקולוגיים שלך לאימונולוג? וד"ר רובין באותו אופן, מתי היית מפנה מטופלי כשל חיסוני שמטופלים אצלך להמטולוג? ד"ר לבל.

ד"ר לבל: אז כמו שד"ר רובין אמרה זה מתחיל מהאנמנזה מה שאנחנו קוראים שאילת השאלות ואין מטופל שאנחנו לא שואלים אותו על היסטוריה משפחתית ועל רקע רפואי שלו, ואם באמת יש מישהו שהיו לו זיהומים חוזרים, שיש משהו במשפחה שמחשיב וכולי אז מעבר לזה שיש לו עכשיו חלילה לימפומה שצריכה טיפול אז אם זה משהו שמריח כמו איזושהי מחלה ראשונית, איזשהו משהו משפחתי אז אנחנו נפנה לאימונולוג.

ד"ר רובין: ובהקשר שלנו אז ברגע שמטופל עם חסר חיסוני מפתח ממאירות כלשהי המטולוגי אז כל הניהול שלו באמת עובר לידי ההמטולוגים. כמובן שאנחנו מסייעים במידת הצורך. גם בהקשר שציינת בהתחלה שמטופלים עם חסר חיסוני יכולים לפתח מחלות אוטואימוניות אז הכי שכיח זה באמת מחלות אוטואימוניות שמתבטאות בפגיעה בשורות אדם ואז במקרה הזה גם אנחנו מפנים להמטולוגים ומקבלים ביחד החלטות לגבי טיפול והמעקב הוא משותף.

מראיין: תודה מקרב לב לשניכם ואם לנסות ולסכם בכמה מילים, שמענו היום בראש ובראשונה על חשיבות הערנות לדגלים אדומים. אנחנו יודעים שבין אם מדובר בחסר חיסוני ראשוני או שניוני התוצאה היא פה גם הגלובולינמיה וחוסר יכולת של הגוף להתמודד עם זיהומים מסכני חיים. לשמחנו כמו שאמרתם, האופציות הטיפוליות קיימות וזמינות ומאפשרות הן התאמה למצב הרפואי והן לסגנון החיים ואורח החיים של המטופל. בהקשר הזה חשוב לדעת שהמעבר לטיפול ביתי הוא מגמה שהולכת והופכת אפשרית ביותר ויותר מחלות. חשוב שהמטופלים יכירו את האפשרות הזאת ויבחרו במסלול המתאים ביותר עבורם. הכל כמובן בהתייעצות עם הרופא המטפל. לגבי הרופאים עצמם כמו בהרבה תחומים ברפואה גם כאן יש שילוב כוחות. עבודה משותפת של שתי הדיסציפלינות עשויה להביא לתוצאה מיטבית. תודה ד"ר איל לבל, תודה ד"ר לימור רובין.

ד"ר רובין: תודה רבה.

ד"ר לבל: תודה רבה.

עד כאן הפודקאסט שלנו להיום. אתם מוזמנים לשתף את הפודקאסט עם אנשים העשויים למצוא בו עניין.