מראיין: שלום למאזיני "מד טוק", הפודקאסט מבית טקדה ישראל. אני אוד גונדר ואיתי באולפן ד"ר דוד חגין מנהל היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית במרכז הרפואי איכילוב תל אביב. שלום דוקטור חגין.

ד"ר דוד חגין: שלום רב.

מראיין: התכנסנו כאן היום לדבר על חסר חיסוני. מהו חסר חיסוני ומהם הגורמים לו בקרב מבוגרים?

ד"ר דוד חגין: חסר חיסוני זה מצב שבו מערכת החיסון לא מתפקדת כמו שצריך. אני חושב שאם נרצה להסתכל על מערכת החיסון, צריך לראות אותה בתור מערכת שמספקת לנו הגנה באופן קבוע מהסביבה ובסביבה יש כביכול כל מיני דברים שרוצים לפגוע בנו, אם זה חיידקים, פטריות, וירוסים, ואת ההשפעה של וירוסים כולנו ראינו לאחרונה. ולצורך זה מערכת החיסון מתפתחת והתפתחה עם השנים, בשביל לספק לנו הגנה כנגד כל המזהמים האלה. מעבר לזה, מערכת החיסון משחקת תפקיד גם בתוך הגוף עצמו, היא יודעת לעשות סקר, מה שנקרא surveillance של הגוף באופן קבוע. ואם היא מזהה כל מיני טעויות, למשל תאים שעוברים איזה שהם שינויים ממאירים, אז התפקיד שלה זה גם לזהות את זה בשלב מוקדם ולהשמיד את התאים האלה כדי להגן עלינו מפני התפתחות של ממאירויות.

מראיין: האם יש סוגים שונים של חסר חיסוני?

ד"ר דוד חגין: אנחנו מחלקים בגדול את החסר החיסוני לשני סוגים עיקריים. הראשון זה חסר חיסוני ראשוני. הראשוני זה אומר שאין לו סיבה אחרת, הוא התפתח כביכול יש מאין. והסוג השני, זה חסר חיסוני נרכש שזה הסיבה השכיחה יותר לחסר חיסוני, ולרוב היא נגרמת בגלל תרופות. אני חושב שמי שאשם בחלק גדול מהמקרים של חסר חיסוני, זה אנחנו הרופאים. אנחנו נותנים תרופות שמדכאות מערכת חיסון, זה לא שאנחנו עושים את זה בשביל הכיף שלנו, בשביל לגרום נזק למטופל. אלא בהרבה מאוד מהמקרים, חלק מהמחלות דורשות טיפולים כאלה, בין אם זה מחלות אוטואימוניות למיניהן, שהגוף תוקף את עצמו וצריך להרגיע את המערכת ואז נותנים כל מיני טיפולים שפוגעים במערכת החיסון, מתוך מטרה להשתלט על הדלקת שנגרמה. או במצבים אחרים, כמו בממאירויות שונות, גידולים שונים שאז נותנים טיפולים, חלקם אגרסיביים בשביל לפגוע בגידול או בממאירות אבל כפועל יוצא מזה, גם תאים אחרים בגוף נפגעים ומערכת החיסון היא אחת המערכות שנפגעות. אז אם הייתי צריך לסכם, אז שני סוגים עיקריים: חסר חיסוני ראשוני פחות שכיח, וחסר חיסוני שניוני שהוא השכיח יותר ולרוב נגרם באשמתנו.

מראיין: האם הביטוי הקליני התוצאתי של שני הסוגים האלה זהה?

ד"ר דוד חגין: כן ולא, בגדול השורה התחתונה, כשמערכת החיסון לא מתפקדת, מה שאנחנו מצפים לראות זו נטייה מוגברת לזיהומים. זאת אומרת שהגוף רגיש יותר בתחלואה בזיהומים ומזהמים שונים. הרקע מסביב הוא קצת שונה, כי החסר החיסוני השניוני, אנחנו לומדים להכיר אותו סביב מחלה אחרת שכבר קיימת בגוף, אז המחלה האחרת או מחלת הרקע שבעטיה נתנו את הטיפול מדכא החיסון היא כנראה הדומיננטית. והחסר החיסוני יהיה איזה שהוא תופעת לוואי של אותו טיפול, של אותה מחלה. במצבים של חסר חיסוני ראשוני, הייתי אומר ברוב המקרים, הביטוי העיקרי יהיה של הזיהומים החוזרים וזה הרבה פעמים מה שמביא לחשד במצב הזה או להסתמנות הראשונית, ההסתמנות העיקרית.

מראיין: האם הדגלים האדומים זהים בשני סוגי החסר החיסוני? מתי צריך לחשוד בחסר חיסוני?

ד"ר דוד חגין: אז זו כבר שאלה יותר מורכבת והדגלים האדומים הם קצת שונים כי אנחנו רואים את המחלות בצורה קצת שונה. זאת אומרת שאם בחסר החיסוני השניוני אנחנו מצפים לחסר חיסוני במידה כזאת או אחרת בגלל הטיפולים, הדבר העיקרי שהייתי מצפה לראות זה באמת נטייה לזיהומים חוזרים, לרוב זיהומים חיידקיים או זיהומים פטריתיים. בחלק מהמצבים באמת גם זיהומים ויראליים. בחסר החיסוני הראשוני, התמונה היא קצת שונה כי זה לא שהפגיעה במערכת החיסון מביאה רק לנטייה לזיהומים. מערכת החיסון, וזה הדעה, ה- bias שלי, סליחה, היא מערכת מופלאה ומורכבת, יש לה כמו שאמרתי הרבה תפקידים, בעיקר להגן עלינו מפני הסביבה. אבל היא מערכת שיודעת לעשות גם נזק. אם היא לא מווסתת ומווסתת בצורה טובה ואם היא לא עובדת כמו שצריך, היא יכולה לגרום גם נזק בכל מיני איברים בגוף. ובהרבה מאוד מהמצבים, פועל יוצא של פעילות לא תקינה של מערכת החיסון, זה לא רק החסר החיסוני והנטייה לזיהומים, אלא גם כל מיני תופעות אוטואימוניות, מצבים שבהם מערכת החיסון עובדת ביתר, ואז אנחנו יכולים לקבל לא רק את הצד הזיהומי, אלא גם את הצד הדלקתי. מה זה אומר? זה אומר שבמצבים של חסר חיסוני ראשוני, אפשר לקבל פגיעה בכל מיני מערכות אחרות בגוף. אפשר לקבל פגיעה במערכת הדם, מה שנקרא ציטופניות אוטואימוניות, לפעמים יש הרס של כדוריות אדומות, לפעמים הרס של טסיות. אפשר לקבל מעורבות של מערכת העיכול, עם סוג של מחלת מעי דלקתית במערכת העיכול ויכולות להיות עוד ועוד מערכות שמעורבות בתהליך. הדגלים האדומים כאן הם קצת יותר רחבים. זה לא שאני מחפש רק את אותו חולה שמתייצג עם זיהומים חוזרים. לפעמים הביטוי העיקרי והראשוני יכול להיות גם איזה שהיא תופעה אוטואימונית שהיא לרוב לא רגילה. זאת אומרת זה יכול להיות מחלה דלקתית שהיא לא כל כך טיפוסית. לפעמים מעורבות דלקתית של כמה מערכות בגוף במקביל. גם למשל הרס של כדוריות דם וגם מחלת מעי. ועל כל זה יכול באמת להתווסף הצד הזיהומי. אז באמת בדגלים האדומים, הדגלים הם קצת שונים, הם קצת יותר מורכבים וזה לא רק הצד הזיהומי, אלא גם תופעות אוטואימוניות שהרבה פעמים הן לא כל כך מוסברות ולא רגילות.

מראיין: האם חסר חיסוני יכול להתפרץ בכל גיל?

ד"ר דוד חגין: בגדול כן. השאלה הזאת היא שאלה טובה ואני חושב שכשמלמדים אותנו בבית ספר לרפואה, זה תחום שפחות נוגעים בו כי מדובר, לא הזכרנו את זה עד עכשיו, במחלות שהן סך הכול נדירות. מעבר לזה, הרבה מאוד מהמחלות האלה יש להן איזה שהוא רקע גנטי. והמחשבה שלנו שאותם מחלות שיש להן רקע גנטי הן מחלות שצריכות להתפרץ בגיל הילדות. אבל מה לעשות שהחיים עצמם הם קצת שונים ואנחנו לומדים מהמטופלים שלנו כל הזמן ואנחנו יודעים שמחלות חסר חיסוני יכולות להתפתח בכל גיל. יש סוג מסוים של מחלות חסר חיסוני, גם אם הוא ראשוני, שהוא נרכש ומתפתח בהמשך החיים. אז מבחינתי, בגדול, אין גיל למחלות חסר חיסוני וניתן לאבחן את זה בכל גיל.

מראיין: אז אם כך, איך מאבחנים?

ד"ר דוד חגין: קודם כל צריך לחשוב על זה ולחשוב שקיימת אפשרות למחלת חסר חיסוני. וכאן אני חושב שזו הבעיה הראשונית שלנו. גם הרבה פעמים מטופלים לא חושדים בזה ולצערי הרבה פעמים גם הרופאים שמטפלים בהם, לא חושדים במחלות האלה. ואני מבין את זה, כי זה באמת מחלות לא שכיחות ולא תמיד קל לחשוב במצבים האלה. אז אני חושב שאנחנו צריכים לייצר לעצמנו או לפחות להעלות מודעות לאותם דגלים אדומים שאתה הזכרת מקודם, למצבים שבהם באמת צריך להגיד: משהו פה לא בסדר, משהו פה מתנהג לא טוב. האם באמת יש כאן מחלת חסר חיסוני ברקע שתסביר את כל ההסתמנות. למה אני מתכוון? אז אם הזכרתי למשל את הזיהומים אז בסדר, אנחנו מצפים שמערכת החיסון תגן עלינו מפני דברים שיש בסביבה אבל אף אחד לא מושלם, וזה הגיוני וסביר מפעם לפעם לחלות. קורה. אבל אם יש לנו מטופל שמגיע פעם אחר פעם עם מחלה זיהומית ומקבל את הטיפול שלו וחוזר עוד פעם ועוד פעם חולה. או אם הוא מקבל טיפול אנטיביוטי למשל לדלקת ריאות והוא צריך קורס נוסף כי הדלקת לא התנקתה. או שלקח לו יותר זמן להחלים – אז זה גם דבר שהוא נראה קצת מוזר. בשורה התחתונה אנחנו צריכים לשאול למה, למה אותו מטופל שמגיע אלינו עם מחלה זיהומית, חוזר שוב ושוב. למה הוא התנהג בצורה קצת שונה. האם יש כאן משהו שמסביר את ההסתמנות השונה. זה אחד הדגלים האדומים שצריך לחשוב עליהם. מבחינת דגלים אדומים נוספים אז באמת הזכרתי את הצד הזיהומי, וזיהומים חוזרים זה אחד הסימנים. אבל גם בצד הדלקתי, בצד השני של מערכת החיסון שהיא עובדת ביתר, גם כאן אנחנו יכולים לייצר לעצמנו איזה שהם סימנים. אז אני חושב שאם למטופל יש מחלה אוטואימונית וזה גם קורה, כל זמן שהיא מתנהגת בצורה נגיד סבירה, מגיבה לטיפול, מתנהגת כמו שצריך, אז החשד מבחינתי הוא לא מאוד גבוה. אבל אם יש מחלה אוטואימונית או משלב של מחלות אוטואימוניות, שהרבה יותר קשה לטפל בהן או שהן לא מגיבות לקו ראשון וקו שני של טיפולים, לי זה אומר שיכול להיות שמערכת החיסון משחקת כאן תפקיד והיא דוחפת את התהליך בצורה יותר אגרסיבית. אם משהו כאן מתנהג בצורה לא טובה, אז מבחינתי זה גם דגל אדום. ואם נצרף את השניים ביחד, יש לנו שני דגלים אדומים וזה בהחלט סיבה לחשוב ולהתחיל בירור הלאה.

מראיין: איך מתבצע הבירור עצמו, מה אתה בודק?

ד"ר דוד חגין: הערכה של מערכת החיסון מתבססת בגדול על מדדים מעבדתיים, כשבשביל לייצר איזה שהוא בירור הגיוני, אנחנו מחלקים בראש כאימונולוגים את מערכת החיסון לכמה חלקים. אצלי בראש, גם אם זה לא עובד ככה ב- real life, למערכת החיסון יש כמה זרועות. יש לה זרוע אחת שהתפקיד שלה זה להילחם בווירוסים. יש לה זרוע אחת שהתפקיד שלה להילחם בחיידקים. וזרוע אחרת שהתפקיד שלה להילחם בפטריות. ובהתאם לזרועות האלה, אנחנו יודעים למדוד ערכים שונים בבדיקות דם ולהגיד האם המערכת מתפקדת כמו שצריך. אנחנו בגדול מנסים לבדוק גם מספרים וגם איזה שהוא תפקוד איכותי. הבדיקות שהן קלות וזמינות בכל בדיקת דם, זו בדיקה של רמת נוגדנים. נוגדנים זה חלבונים שאמורים להגן עלינו מפני זיהומים. בעיקר זיהומים חיידקיים, אז לא הנוגדנים לקורונה שכולם בודקים. זה בעיקר חשוב כדי להגן מפני חיידקים. ובבדיקת מעבדה פשוטה אפשר לבדוק האם יש בדם רמה מספקת של נוגדנים או לא. אנחנו יכולים בכיוון יותר של זיהומים פיטרתיים או זיהומים ויראליים, להסתכל על צד אחר של מערכת החיסון, זה הצד של המערכת התאית – תאים מסוימים שאמורים לתת את ההגנה מפני המזהמים האלה. וגם שם אנחנו מנסים לבדוק בבדיקת דם, האם יש מספר נכון של תאים כאלה, האם הם נראים טוב כשאנחנו מאפיינים אותם בבדיקות יותר מתוחכמות ובצורה הזאת אנחנו מנסים לתת איזה שהוא מדד כמותי להגיד האם המערכת תקינה או לא תקינה.

מראיין: הגענו למסקנה שהמערכת לא תקינה, קיים חסר חיסוני. האם יש טיפול? זו מחלה שניתן לרפא אותה?

ד"ר דוד חגין: אז אני אתחיל מהחלק השני של השאלה, האם ניתן לרפא מהמחלה הזאת? במצבים שבהם מדובר בחסר שניוני, אנחנו מניחים שבשלב מסוים, כאשר הטיפול יסתיים, וכאשר אותו מטופל יתרחק מהטיפול מדכא החיסון שהוא קיבל, עם הזמן תהיה התאוששות של מערכת החיסון ואנחנו כן צופים שהטיפול הזה יהיה זמני. במצבים של חסר חיסוני ראשוני, המצב קצת שונה, אנחנו ברוב המקרים אנחנו לא מצפים להתאוששות של מערכת החיסון, ואנחנו מצפים או צופים ,שהטיפול יינתן לאורך זמן.

מראיין: מה כולל הטיפול עצמו?

ד"ר דוד חגין: הטיפול יכול לכלול כמה דברים. בפעמים רבות אנחנו מתחילים בטיפול אנטיביוטי מניעתי, לראות את אותו מטופל שסובל זיהומים חוזרים. ואפילו בפרק הזמן ,שאנחנו עדיין משלימים את הבירור בשביל להגיע לאבחנה ולהגדיר שמדובר בחסר חיסוני, אנחנו יכולים בשלב ראשון לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי, כדי להקטין את הסיכון לזיהומים. היה והגענו למסקנה באמת שמדובר בחסר חיסוני שדורש טיפול – גם כאן השאלה היא באיזה חסר מדובר, והטיפול שזמין לנו בעיקר, זה טיפול במתן נוגדנים והוא מיועד לאותם מטופלים שיש להם באמת חסר נוגדנים משמעותי. לפני שמתחילים בטיפול, אנחנו צריכים לקבל החלטה ולראות האם באמת נחוץ לתת טיפול, כל מקרה לגופו. כי למשל הרבה מאיתנו מרגישים חולים בזיהומים חוזרים, נטייה לזיהומים ויראליים חוזרים, מצוננים מפעם לפעם. ולא כל תחלואה חוזרת מחייבת טיפול. אנחנו שומרים את הטיפול למצבים שבהם יש זיהומים משמעותיים חוזרים שאנחנו חוששים גם שיגרמו נזק לטווח ארוך ולזה הטיפול מיועד. אז מעבר לאנטיביוטיקה שהזכרתי קודם, הטיפול העיקרי שקיים לנו בתור טיפול לחיזוק מערכת החיסון, זה טיפול במתן נוגדנים. הוא מיועד לאותם אנשים שבדקנו וראינו באמת שיש להם רמה נמוכה של נוגדנים ולא רק שיש להם רמה נמוכה של נוגדנים, הם באמת סובלים תחלואה זיהומית חוזרת בצורה משמעותית. מה זה נוגדנים? נוגדנים זה חלבונים שאמורים להגן עלינו מפני מזהמים שונים בדגש על זיהומים חיידקיים, אז כולנו מכירים נוגדנים מקורונה אבל לא זה התפקיד העיקרי שלהם. וברגע שמגיע מטופל עם זיהומים חוזרים, לרוב זיהומים חיידקיים ובאמת מצאנו שיש לו רמת נוגדנים נמוכה, את המטופל הזה אנחנו נכוון ונייעד לטיפול במתן נוגדנים חלופי. צריך להבין שזה לא מדובר בטיפול חד פעמי. מדובר בטיפול שניתן לאורך זמן וכמו שהזכרתי מקודם, במצבים של חסר חיסוני ראשוני אנחנו לא מצפים שהוא, החסר יחלוף ולכן אנחנו מדברים על טיפול ארוך טווח. ולכן אנחנו מקבלים את ההחלטה בהתאם למטופל הספציפי.

מראיין: איפה מקבלים אותו?

ד"ר דוד חגין: נוגדנים זה מוצר דם, זה מוצר שמופק מבאמת מעשרות אלפי אנשים, מ – pool של אלפי אנשים שאוספים מהם תרומות דם ומהם מפיקים את הנוגדנים. הטיפול ניתן בשתי צורות עיקריות או בעירוי לווריד או במתן תת עורי. ההבדל בין שתי הצורות זה בעיקר בנוחות הטיפול או ב – setting שבו הטיפול ניתן. מעצם העובדה, הטיפול שניתן דרך הווריד צריך להינתן במרכזים רפואיים כדי שישימו גישה, יכניסו עירוי, ישיגו גישה לווריד ובאמת ישגיחו על המטופל במהלך העירוי. הטיפול התת עורי זה דבר שנכנס בשנים האחרונות והיתרון הגדול שלו שהוא יכול להינתן בבית, ולהתבצע על ידי המטופל עצמו.

מראיין: המטופלים שעושים את זה בעצמם בבית מסתדרים עם זה?

ד"ר דוד חגין: חולים מסתדרים עם זה טוב מאוד. ומההתרשמות שלנו גם הרבה פעמים אוהבים את הטיפולים יותר מאשר להגיע לבית החולים. חלק מהאנשים אוהבים את הליווי שלנו אבל עדיין נראה לי שיש יתרון גדול בלקבל את הטיפול בבית בלי להיות תלוי במסגרת רפואית, בלי אובדן ימי עבודה. אם תחשוב על זה, יש טיפולים אחרים שניתנים בהזרקה תת עורית. אנשים מזריקים אינסולין, מזריקים תרופות מדללי דם והרבה טיפולים אחרים. כאן מדובר בהזרקה של נפח גדול יותר של תרופה וזה לוקח יותר זמן אבל אנחנו יודעים להדריך את המטופלים לעשות את זה בצורה טובה. מטופלים יכולים לקבל ליווי שלנו בהדרכה איך לעשות את ההזרקה, יש ליווי של קופות החולים וגם של חברות התרופות, ככה שיש את המסגרת לתת להם את התמיכה בשביל לעשות את זה בצורה בטוחה, עם לימוד עצמי ולהגיע לעצמאות בטיפול בצורה מאוד מהירה.

מראיין: עד כמה ניתן לנהל חיי שגרה מסגרת טיפולים כאלה?

ד"ר דוד חגין: המטרה שלנו שהמטופלים ינהלו חיי שגרה מלאים. אם הייתי יכול להגיד מה אני רוצה לתת למטופלים בטיפולים האלה, זה באמת את העצמאות, את הביטחון לדעת שהם יכולים לנהל אורח חיים מלא. נכון, הם יצטרכו לקבל טיפול אחת ל-, בין אם אחת לחודש או אחת למספר שבועות. בין אם זה יהיה בבית או במסגרת בית חולים. אבל השאיפה שלנו שיחד עם הטיפול הזה, אנחנו ניתן להם את ההגנה הסביבתית, החיסונית שחסרה להם כדי לנהל אורח חיים בריא ומלא.

מראיין: די אופטימי בסופו של דבר.

ד"ר דוד חגין: אז בגדול, כן, יש סיבה להיות אופטימיים. הטיפולים באמת מאפשרים להשלים את חלק ניכר מהחסרים שקיימים. אז כן. יש סיבה להיות אופטימיים.

מראיין: רגע לפני שאנחנו מסיימים, מה הטיפ הכי טוב שאתה יכול לתת לחולה עם חסר חיסוני?

ד"ר דוד חגין: זה כמה דברים. אני חושב שלצערי, בגלל סיבות שהזכרתי מקודם, שהרבה פעמים לא חושבים על המחלות האלה וזה לא בתודעה לא של המטופלים ולא של הרופאים, אז הרבה פעמים מגיעים לאבחון בשלב מאוחר ולוקח הרבה זמן. אני חושב שעם כל החשש לפעמים שנלווה להגדרה של חסר חיסוני ומה זה אומר עליי, אחד הדברים שחלק מהחולים משיגים, המטופלים משיגים – זו ההבנה שיש הסבר לדברים שהיו עד עכשיו וזה לא שסתם היה לי, סבלתי ממחלה כזאת ומחלה נוספת. אלא באמת היה, יש כאן בעיה ברקע ועכשיו אנחנו יודעים מה היא, ואנחנו יכולים להכווין את הטיפול בצורה שבשאיפה תביא לשיפור משמעותי באיכות החיים שלהם. הדבר השני שחשוב לי שמטופלים ידעו, שבאמת כשמדברים על מחלות חסר חיסוני ראשוני, זה מחלות נדירות. הביטוי לפעמים הוא שונה רק מהזיהומים. אבל הדבר החשוב שהם ידעו זה שהם לא לבד והם לא היחידים. ולצורך זה היינו שותפים בהקמה של עמותת מטופלים, קוראים לה "באבל קר". ואפשר לחפש אותה וליצור איתם קשר. הדבר, היתרון העיקרי בלהיות חלק מקבוצה באמת זה לדעת שאתה לא לבד. ואתה יכול ללמוד מניסיון של אחרים ולהתייעץ עם אחרים. בין אם לגבי הטיפול שאתה מקבל, תופעות לוואי שאתה מרגיש שיש לך, קצת לרכל על הרופאים שמטפלים בך. אז המסגרת הזאת לפי דעתי היא נותנת הרבה מאוד סביבה תומכת. הרבה סביבה תומכת. ומעבר לזה, הם צריכים למצוא את המסגרת הרפואית ואת הרופא שיידע להקשיב להם, לזהות האם משהו קצת מזייף ואם יש דברים שונים, כי עד כמה שהתמקדנו בצד הזיהומי, יש גם את הצד האוטואימוני לפעמים, שהוא יכול להתבטא בכל גיל. לקבל צורות קצת מוזרות, אז חשוב שיהיה להם רופא באמת ש- dedicated ומסור לתחום. ושיוכל, שיהיה נגיש, ושיוכל להכווין אותם לבירור או להכווין טיפול לפי הצורך.

מראיין: תודה לך דוקטור דוד חגין, מנהל היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית במרכז הרפואי איכילוב תל אביב. ועד כאן בפרק הזה של מד טוק, הפודקאסט מבית טקדה ישראל.