כשל חיסוני משני (Secondary Immunodeficiency)
מאת: פרופ' יעל כהן, מנהלת יחידת מיאלומה, מרכז רפואי תל אביב סוראסקי (איכילוב)
כשל חיסוני שניוני (חסר חיסוני שניוני) – במה מדובר?
מערכת החיסון בגופנו מורכבת ומתוחכמת, ונועדה לספק הגנה כנגד אויבים – מיקרואורגניזמים שונים, כמו חיידקים ווירוסים, וגם לזהות ולחסל תהליכים ממאירים בגופינו. למערכת מספר מרכיבים – תאים חיסוניים מסוגים שונים, וחלבונים חיסוניים, הנקראים נוגדנים. למערכת ישנם מרכיבים "קבועים" (innate) המספקים קו הגנה ראשון, למשל כדוריות הדם הלבנות המגיעות לאזור שבו יש זיהום ונלחמות בחיידק שפלש לשם, לדוגמא תאים לבנים מסוג "נויטרופילים". מרכיב חשוב של המערכת הינו המרכיב ה"לומד" (adaptive) – ובו מערכת החיסון שלנו נתקלת בחיידק או וירוס מסויים, ומפתחת "כלי נשק" חיסוניים המותאמים לאותו המחולל. תאי הפלסמה בגופנו הם הייצרנים של הנוגדנים, מדובר בחלבונים חיסוניים המותאמים למזהמים בהם נתקלנו בעבר. כאשר יפלוש אלנו שוב אותו המחולל, הנוגדנים כבר מוכנים ונקשרים אליו, ומסייעים למערכת החיסון לסלקו במהירות. המערכת החיסונית כוללת גם תאי T המותאמים למלחמה במחוללים שונים ואף בתאים סרטניים.
כאשר יש ליקוי בפעילות המערכת החיסונית, מדובר ב"חסר חיסוני", מצב בו מערכת החיסון שלנו חלשה ולכן מתקשה להתמודד ולהגן עלנו ממתקפות של מזהמים שונים. ישנם מצבים נדירים בהם יש כשל חיסוני מולד , אולם בכתבה זו נתמקד במצב השכיח יותר בו יש כשל חיסוני נרכש, שמתפתח במהלך החיים כתוצאה מגורמים שונים מחוץ למערכת החיסונית, הפוגעים בתפקודה.
מהן הסיבות לכשל חיסוני נרכש (שניוני)?
סיבות שונות ומגוונות יכולות לגרום לכשל חיסוני נרכש – גורמים סביבתיים, תרופות, מחלות ועוד. בינהם נכללים – גיל מאד מבוגר, או פגות, זיהומים כמו HIV, תרופות שונות – קורטיקוסטרואידים, טיפול כמותרפי, טיפול מדכא חיסון, טיפול בקרינה, ממאירויות של מערכת הדם והלימפה (לימפומה / לוקמיה / מיאלומה), תת-תזונה, ועוד. ממגוון הגורמים האפשריים ברור כי מדובר במצב שמשפיע על לא מעט אנשים.
מה הם התסמינים של כשל חיסוני שניוני?
הבעיה העיקרית שמאפיינת אנשים עם כשל חיסוני שניוני הינה זיהומים. כמובן שכולנו סובלים מדי פעם מהצטננות או מחלת חום…. לא לזו הכוונה. אנשים המפתחים זיהומים תכופים מאד, בחומרה משמעותית, כאלו שנזקקים לאשפוז ולטיפול אנטיביוטי תוך ורידי, התאוששות איטית, ונגרמים על ידי מחוללים לא שכיחים – כלל אלו מחשידים לחסר חיסוני שניוני.
הקשר בין כשל חיסוני שניוני למחלות וטיפולים אחרים – מחלות ממאירות ומחלות אוטואימוניות.
- מחלות אוטואימוניות הינן מחלות בהם מערכת החיסון פעילה מדי, ולמעשה תוקפת את הרקמות של החולה עצמו, ישנן מחלות רבות בקבוצה זו למשל מחלת פרקים שגרונית, מחלות מעי דלקתיות, זאבת, ועוד. במחלות אלו לעיתים משתמשים בתרופות לדיכוי מערכת החיסון, על מנת להפחית את ההשפעה המזיקה שלה, ולעיתים כתוצאה מכך מופחתת גם הפעילות ה"שגרתית" של מערכת החיסון כנגד זיהומים.
- טיפול אנטי-סרטני גם הוא עשוי לגרום לפגיעה חיסונית. טיפול כמותרפי גורם לעיתים קרובות לירידה במספר כדוריות הדם הלבנות, מה שחושף את המטופל לזיהומים.
- ממאירויות של מערכת הדם הלימפה (ממאירויות המטולוגיות) מועדות במיוחד לפגיעה חיסונית שניוניות, שכן הממאירות מערבות רקמות ותאים חיסוניים ופוגעות בהם באופן ישיר. למשל – במחלת המיאלומה, תא פלסמה, אותו התא המייצר בשיגרה נוגדנים המגנים מזיהומים, עובר שינוי ממאיר ומשתכפל בכמות גדולה בתוך מח העצם. כתוצאה מכך, תאי הפלסמה הנורמלים במח העצם נפגעים ואינם מייצרים נוגדנים. נוגדני המחלה הנמצאים בזרם הדם לעיתים בכמויות גבוהות – אינם מקנים כל הגנה חיסונית.
- הטיפולים בממאירויות ההמטולוגיות עשויים לפגוע בכל מרכיבי המערכת החיסונית, שכן התאים החיסוניים דומים מאד לתאי המחלה עצמה. הטיפולים הביולוגים החדישים והיעילים במחלות אלו עשויים לגרום לפגיעה חיסונית שניונית עמוקה וממושכת.
כיצד מאבחנים חסר חיסוני?
האבחנה מתחילה מבחינה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית של המטופל, האם ישנם גורמים ידועים שיכולים לגרום לכשל חיסוני? (מחלות / תרופות / מצב תזונתי…). נסקור אלו זיהומים היו לנבדק, מתי קרו, מה טיבם. מבחינת בדיקות המעבדה – בוחנים את ספירת הדם, סוגי התאים הלבנים החיסוניים השונים ומספרם, וכן את רמות הנוגדנים השונים בדם (רמות אימונוגלובולינים) שגם אותם אפשר לגלות בבדיקת דם פשוטה וזמינה. במקרים מורכבים משתמשים גם בתבחינים מתקדמים יותר כמו תגובות לחיסונים ועוד, במרפאות אימונולוגיות יחודיות.
מה עשויים להיות הסיבוכים בחולים עם חסר חיסוני שניוני ?
האתגר העיקרי בחולים עם חסר חיסוני שניוני הינו הזיהומים שעשויים להיות תכופים וגם חמורים, ולגרום לסבל רב. לעיתים יש צורך באישפוזים, בטיפולים אנטיביוטים תכופים, וכמובן שכתוצאה מכך נגרמת הפרעה ניכרת בחיי היום-יום – העדרויות מהעבודה, הפרעה בחיי החברה ובתפקוד השגרתי. כל עוד לא מטפלים בגורם לחסר החיסוני או מצליחים "לתקן" את החסר, הבעיה מתמשכת לאורך זמן.
איך מתמודדים עם כשל חיסוני שניוני? כיצד מטפלים?
כמובן שהטיפול המוצלח ביותר הינו טיפול ב"שורש הבעיה", אם אפשר. אולם במקרים רבים, מדובר במחלה כרונית או תרופות מצילות חיים וכרוניות שלא ניתן להפסיקן מבלי לסכן את המטופל. במקרים אלו חשוב להתמודד עם הכשל החיסוני על מנת להפחית ככל האפשר את הזיהומים. ההתמודדות עם כשל חיסוני שניוני כוללת את הצעדים הבאים:
- הפחתת חשיפה לזיהומים – הימנעות מקרבה לאנשים מצוננים / משתעלים, שהיה מקומות הומי אדם, שימוש במסכה להגנה על האף והפה.
- מעקב רפואי קרוב לזיהוי מהיר של סמני זיהום וטיפול מוקדם לכך
- טיפול מונע לזיהומים – אנטיביוטי או אנטי-וירלי , ניתן לפי הצורך ולפי סוג הזיהומים שבסיכון
- טיפול תחליפי בנוגדנים – הכוונה לערוי של נוגדנים המופקים ממנות דם, וניתנים לתוך הוריד או בהזרקה תת עורית אחת למספר שבועות (Immunoglobulin replacement therapy), הטיפול מתווה בחולים עם רמות נמוכות של נוגדנים בדם בשילוב עם זיהומים תכופים או חמורים, ואפשר לקבלו בבית חולים ואף בטיפול בייתי.
- חיסונים כנגד מחוללים שכיחים כמו חיידק הפנאומוקוק למשל, המחולל דלקת ריאות ועוד. קבלת חיסונים |מעודכנים| באופן עונתי (שפעת, וקורונה). בחלק מהטיפולים יש המלצה להמנע מחיסונים עם מחולל "חי מוחלש", ולקבל רק חיסונים "מומתים". יש להיוועץ ברופא המטפל
לסיכום – הסיבות לחסר חיסוני שניוני מגוונות, מדובר במצב שיכול לגרום לזיהומים תכופים וחמורים. האבחנה לרוב אינה מסובכת, לרוב על ידי בדיקות דם, במיוחד בנבדקים עם רקע רפואי אופייני לחסר חיסוני משני. קיימים מספר צעדים שיכולים להפחית משמעותית את הסיכון לזיהומים, כולל הפחתת חשיפה לזיהומים, חיסונים וכן טיפול תחליפי בנוגדנים.
