מחלות חסר חיסוני ראשוני והשפעותיהן על פוריות, הריון, לידה והקמת משפחה

הפרעות מולדות במערכת החיסון הן קבוצת מחלות בהן ישנו פגם גנטי או בעיה תפקודית במנגנונים המשפיעים על תפקוד מערכת החיסון.

מערכת החיסון נועדה בראש ובראשונה בכדי להגן עלינו מפני זיהומים ולכן אחד הביטויים המרכזיים של פגמים במערכת יהיו זיהומים חוזרים, או זיהומים יוצאי דופן מבחינת החומרה האופי, או שהמזהם שגורם להם אינו גורם לזיהומים באנשים בריאים, אבל בחולי חסר חיסוני כן. תפקיד אחר חשוב של מערכת החיסון הוא מניעת תגובה עצמית כנגד הגוף עצמו. בשלבי התפתחות מערכת החיסון היא אמורה ללמד את התאים של המערכת איזה חלבונים הם עצמיים של הגוף- אותם לא צריך לתקוף, ואלו חלבונים הם זרים ואויבים כמו מזהמים שונים. כשיש תקלות שונות בתהליך הזה נוצר מצב בו הגוף תוקף את עצמו. מצבים אלו נקראים – תהליכים אוטואימוניים. תהליכים אלו יכולים להתבטא בירידה בערכי ספירת הדם, דלקות פרקים ועוד. תפקיד חשוב נוסף של מערכת החיסון הוא איתור, השתקה וסילוק תאים סרטניים ולכן גם גידולים שונים, בפרט לימפומות, קשורים בחסר חיסוני. גם מחלות בהן יש דלקת מוגזמת בגוף או מחלות מעי דלקתיות ומחלות ריאה כרוניות יכולים להיות ביטוי של חסר חיסוני. למעורבות המערכות השונות במחלת החסר החיסוני ישנה השפעה על התהליכים ההורמונאליים בגוף, בהתאם לסוג המחלה וחומרתה. לדוגמא, לנשים עם מחלות אוטואימוניות כחלק ממחלתן תתכן תת פעילות של בלוטת התריס או הפרעות הורמונליות אחרות שעשויות להשפיע על פוריות והריון. חשוב לטפל בכל הטיפול הנדרש למניעת זיהומים ואיזון מצבים דלקתיים כדי להגיע לגיל הפוריות ולהריון במצב מיטבי.

כמה משמח לרופא מטפל לקבל תמונה של תינוק שנולד לחולה אותו ליווה שנים רבות, ואכן אחד הנושאים החשובים למטופלים עם חסר חיסוני הינה השאלה האם מחלתם עשויה להשפיע על פוריות הריון ולידה או לעבור לתינוק.

הפרעות מולדות במערכת החיסון הגורמות לכשל חיסוני מולד נבדלות זו מזו ולכן השפעתן על מהלך הריון ולידה תלויה בין השאר בסוג המחלה. לרוב אין השפעה ישירה על פוריות הגבר והאשה והמטופלים בהחלט יכולים להקים משפחה.

תחילה נדון על השפעת מחלות חסר חיסוני על נשים.

גיל ההתבגרות ופוריות

באופן כללי, בגיל ההתבגרות, הווסת הראשונה והפוריות אינם מושפעים ישירות מאבחון של חסר חיסוני ראשוני ( PI-Primary Immunodeficiency) , אך תחילת גיל ההתבגרות עשויה להתעכב בכל חולה עם מחלה כרונית. הופעת מחזור תלויה במצב התזונתי ואם כתוצאה מהמחלה הוא אינו תקין, גיל קבלת המחזור יכול להתעכב. בנוסף, סוגים של חסר חיסוני ראשוני ( (PIהקשורים לאי-סדירות במערכת ההורמונלית – אנדוקרינית יכולים להשפיע על הבגרות הפיזית הרגילה ולעכב את גיל ההתבגרות. למרבה המזל, עבור רבים, גיל ההתבגרות יושג כמצופה. מומלץ להתייעץ עם רופא מומחה במקרים של עיכובים בלתי מוסברים או סימנים לא תקינים.

הריון ולידה

הריון יכול להיות מושפע על ידי מחלות חסר חיסוני. מירב המידע שיש לנו לגבי מהלך הריון בנשים עם חסר חיסוני הוא עבור מטופלות עם CVID (כשל חיסוני משתנה נפוץ Common variable immunodeficiency) שהינה מחלת החסר החיסוני הראשוני השכיחה ביותר. האיבחון של CVID או סוגים קלים יותר של חסר בנוגדנים מתעכב לעיתים קרובות למשך שנים רבות. לכן בעת האיבחון חלק מהחולים כבר בגיל מבוגר, אחרי גיל ההתבגרות, וחלקם כבר עם ילדים. חשוב שבמהלך ההריון יתבצע מעקב מסודר כדי לאפשר בריאות הריון מיטבית.

סקר שפורסם בשנת 2015 על ידי הקרן האמריקאית של חולי החסר חיסוני הנקראת- IDF סיפק נתונים מנשים עם CVID ורמות נמוכות של אימונוגלובולינים (היפוגמגלובולינמיה) ביחס לפוריות ולהריון באוכלוסיה זו. בסקר השתתפו נשים שזיהו את עצמן כבעלות אבחנה של חסר בנוגדנים. השאלות בסקר זה כללו שאלות לגבי הריונות ותוצאותיהם מ-490 נשים עם CVID ו-100 נשים עם היפוגמגלובולינמיה. הסקר הדגיש כי למרות האתגרים, רבות מהנשים הצליחו לעבור הריונות תקינים.

באופן כללי פוריות, כפי שנמדדה על פי שיעור הנשים שילדו, דווחה ב-70%, מספר שהיה נמוך באופן מובהק בהשוואה לאוכלוסייה הכללית בארצות הברית שם דווח על 85%. עם זאת, שיעורי ההפלות הטבעיות היו דומים. רוב ההריונות התקדמו ללא סיבוכים תוך כדי המשך טיפול בעירוי נוגדנים חליפי (IGRT), כאשר 23% דיווחו על צורך בעלייה במינון האימונוגלובולינים (Ig) במהלך ההריון. שיעורי ההפלות הטבעיות שדווחו על ידי משתתפות הסקר עבור הריונות ראשונים ושניים לא היו גבוהים מהממוצע הארצי שדווח בארצות הברית, וסיום הריונות באמצעות הפלה היה פחות מהממוצע הארצי בשנת 2010. כ-75% מהמשיבות דיווחו כי לא חוו קושי להיכנס להריון. מתוך אלו שהיו להן ילדים עם חסר חיסוני ראשוני (PI), 60% ציינו כי מצב זה לא השפיע על החלטתן להוליד ילדים נוספים. ממצאים אלה מעודדים ומדגישים את היכולת של נשים עם חסר חיסוני ראשוני PI להקים משפחות בריאות.

מעקב בזמן הריון

הריון של מטופלות עם חסר חיסוני יוגדר כהריון בסיכון גבוה. בזמן ההריון יש יותר רגישות לזיהומים. ותהליכים אוטואימונים יכולים להיות מוחמרים או דווקא בהטבה. המעקב עבור נשים בהריון עם חסר חיסוני חשוב מאוד. טיפול בעירוי נוגדנים חליפי מהווה חלק מרכזי בניהול ההריון ובשמירה על בריאות האם והעובר. בשבועות 28 ואילך, מתרחש מעבר פעיל של נוגדנים מסוג IgG מהאם לעובר דרך השליה, דבר המספק לעובר הגנה חיסונית בשבועות הראשונים לחייו. מחקרים הראו כי רמות הIgG – בעוברים שנולדו לאמהות עם PI שטופלו בתחליפי נוגדנים היו דומות לאלו של עוברים לאמהות עם מערכת חיסונית תקינה. מצב זה נובע מהעברה פעילה של השליה שמתעדפת העברת נוגדנים לעובר כדי להגן עליו. חשוב שהאם תהיה תחת מעקב של צוות רפואי הכולל אימונולוג ורופא נשים המתמחה בהריון בסיכון גבוה. התאמות במינון הנוגדנים עשויות להידרש בשל עלייה בנפח הדם בשליש האחרון של ההריון. מומלץ לבצע בדיקות של רמות הנוגדנים בדם במהלך ההיריון כדי להבטיח שהאם נשארת ברמות המגנות עליה ועל העובר. בנוסף, יש לשים דגש על ניהול הריון קפדני במקרים של סיבוכים אפשריים. לגבי נשים המטופלות בעירוי נוגדנים במתן תת עורי באופן קבוע, המידע על בטיחות טיפול זה במהלך ההריון קיים, אך אינו נרחב. לכן יש לדון על המשך טיפול באופן תת עורי עם הרופא המטפל לפני הכניסה להריון.

הנקה

הנקה בהחלט אפשרית וחשובה לקשר בין האם לתינוק, אם כי יש לוודא שמצבה התזונתי של האם מספיק טוב לכך ושלא נדרשות השלמות תזונתיות לתינוק. כמו כן יש לראות שהאם אינה נוטלת תרופות שעלולות להזיק לתינוק. נקודה זו חשובה גם במהלך ההריון. אמנם תינוק לאם עם חסר בנוגדנים לא יקבל בהנקה IGA, שהינו גורם מועיל בהגנה מפני זיהומים במערכת העיכול והנשימה, אך יחשף למרכיבים אחרים שיתכן והם כן תקינים ועוברים בהנקה גם הם.

לגבי גברים

לרוב מחלות החסר החיסוני אין השפעה על פוריות הגבר. אך במידה ויש מעורבות הורמונאלית כחלק מהמחלה, תיתכן השפעה ודרוש ייעוץ עם אנדוקרינולוג.

לגבי הורשת המחלה לילדים:

חלק משמעותי ממחלות החסר החיסוני נובע משינויים גנטים הגורמים למחלה. צורת התורשה תשפיע על הסיכון של התינוקות להיות חולים גם הם. במחלות עם תורשה רצסיבית דרושים שני עותקים לא תקינים של הגן בכדי לגרום למחלה אצל הילד של ההורה החולה. לכן חשוב שבת או בן הזוג יבדקו לראות אם הם במקרה גם נושאים את השינוי הגנטי או לא, במיוחד במקרה של נישואי קרובים או נישואים בתוך אותה עדה. במקרים של תורשה בתאחיזה לכרומוזום X לרוב מדובר באבות חולים. הם בהכרח יעבירו את הX הלא תקין לבנות שלהם אך הבנות תהיינה נשאיות בריאות. הבנים יקבלו את כרומוזום Y ולכן לא יהיו חולים ולא יהיו נשאים כי הY תקין. במקרים בהם צורת התורשה היא דומיננטית, מספיק עותק אחד שיעבור מהורה לילד כדי לגרום מחלה ולכן 50% מהילדים של החולה יהיו עם הגן הלא תקין. לרוב מחלות אלה חומרת התחלואה משתנה, לכן זה שהאב או האם חולים יותר לא בהכרח אומר שתהיה תחלואה קשה לילד ולהיפך. לאור מורכבות הנושא חשוב מאד לקבל הסבר מפורט מהאימונולוג המטפל לגבי המחלה ותורשתה וכן לפנות לייעוץ גנטי מסודר בנושא.

לשמחתנו ישנה אפשרות לבצע בישראל תהליך של הפריה חוץ גופית עם בחירת עוברים בריאים שאינם נושאים את הגן הפגוע לקבלת הריונות של ילדים ללא מחלת החסר החיסוני. התהליך נקרא PGD והוא בסל הבריאות.

פוריות במושתלי מח עצם

חלק מחולי החסר החיסוני, במיוחד אלו המאובחנים בגיל צעיר עם מחלות חסר חיסוני חמורות, עוברים תהליך של השתלת מח עצם לצורך ריפוי. לשמחתנו התקדמות משמעותית ביעילות ובבטיחות של תהליך השתלת מח העצם מאפשרת לחולים רבים להתגבר על המחלה ולנהל בהמשך אורח חיים רגיל. בעבר היתה השפעה על הפוריות בעיקר בגברים שעברו השתלה עם שימוש בתרופות מסויימות. כיום הפרוטוקולים של השתלת מח עצם השתנו, ויש דווחים רבים על מושתלי מח עצם שילדו צאצאים ביולוגים. כמו כן ניתן לבצע לעיתים הליך של שימור פוריות.

לסיכום

למחלות החסר החיסוני לרוב אין השפעה שלילית על הפוריות. נשים עם PI מסוגלות לעבור הריון תקין וללדת תינוקות ללא מחלת החסר החיסוני עם ניהול רפואי נכון. טיפול בעירוי נוגדנים חליפי, איזון תרופתי נכון, ומעקב צמוד במהלך הריון הם קריטיים לשמירה על בריאות האם והעובר. מומלץ לקבל ייעוץ גנטי לפני כניסה להריון.

חשוב להקפיד על מעקב אצל מומחה לאימונולוגיה ואלרגיה באופן סדיר שיסייע בתהליך הקמת המשפחה ושיהיה במזל טוב.

C-ANPROM/IL/HYQ/0066 JAN2025