חיסונים בבריאות ובמחלות חסר חיסוני

מאת: פרופ' יובל טל הינו מומחה לרפואה פנימית, אלרגולוגיה ואימונולוגיה קלינית. מנהל היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית במרכז הרפואי הדסה עין כרם.

במאה השנים האחרונות תוחלת החיים כמעט והכפילה את עצמה בעולם המערבי. אחד הגורמים העיקריים לשינוי דרמטי זה הם החיסונים. בעוד שרובם גורמים להגנה בחומרת המחלות והשכיחות שלהם, חלק מהם אף הצליחו כמעט להכחיד מחלות. הדוגמה הבולטת ביותר היא האבעבועות השחורות. נגיף שגרם למותם של מליוני אנשים במשך מאות שנים. במאה ה 18 הבחין רופא כפרי, ד"ר אדוארד ג'נר כי חולבות של פרות הסובלות ממחלה דומה מוגנות ממוות של אבעבועות שחורות. ב 1796 הוא מרח על שריטה בעורו של ילד נוזל משלפוחית של פרה שחלתה באבעבועות פרה ובכך המציא את החיסון הראשון לאבעבועות שחורות. מבצע החיסונים העולמי שהגיע בעקבות הגילוי, נחל הצלחה חסרת תקדים ובשנת 1977 תואר המקרה האחרון והמחלה הוכרזה כמוכחדת בשנת 1980 ובהמשך אף הפסיקו לחסן מפניה. מכאן נקבע שם ההליך באנגלית: vaccination, שנגזר מהמילה "vacca" שפרושה מלטינית הוא "פרה".

ישנם סוגים שונים של חיסונים: חיידקים/וירוסים מומתים, וירוסים מוחלשים או חלבונים, למשל חלבוני מעטפת דוגמת חיסון המבוסס על RNA-שליח (חומצת הגרעין המשמשת תבנית לייצור חלבון) כפי שנמצא בשימוש לחיסון כנגד הקורונה בתכשירים הנפוצים יותר בישראל במהלך המגיפה העולמית.

image description

מתוך תדריך חיסונים, משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידימיולוגיה, ירושלים. פרסום 1.2.23, עידכון אחרון 7.10.2

* לרבות תרכיבים המיוצרים בהנדסה גנטית, טוקסואידים ותרכיבים אסלולריים

ניתן לחלק את החיסונים גם לחיסונים הניתנים כחלק משגרת החיסונים הקבועה לצורך מניעת מחלות וניתנים על פי רוב בילדות כפי שנקבע על ידי משרד הבריאות, או לחילופין- חיסונים שניתנים באופן אקוטי סביב חשיפה למזהם:

  • חיסוני שגרה:

כמובן שחיסונים הניתנים בתכנית מסודרת כחלק מרפואה מונעת, אינם מוגבלים לילדים ודוגמה לכך היא החיסון לוירוס הרפס זוסטר שניתן בגיל מבוגר יותר או במצבים מיוחדים כמו לפני התחלת טיפולים ביולוגיים מסויימים. חלק מטיפולים אלה עשויים במקרים ספציפיים להחליש זרוע כזו או אחרת של מערכת החיסון לטובת טיפול במחלה ובהתאם להעלות את שכיחות ההדבקות או התפרצות מחלות זיהומיות. גם כאן, כמו במתן חיסונים השיקול הינו תועלת מול נזק כשהמטרה היא הפעלת מערכת החיסון באופן מבוקר ובצורה שתהיה בטוחה יותר מהמחלה עצמה.

  • חיסונים כמענה לחשיפה אקוטית לגורם זיהומי:

הקבוצה השניה של חיסונים, אלה שניתנים סביב חשיפה אקוטית לגורם זיהומי, מחולקים אף הם לשני סוגים: חיסון פסיבי– מתן נוגדנים מרוכזים כנגד הגורם המזהם או חיסון אקטיבי המפעיל את מערכת החיסון של המטופל בכדי לזכור ולהלחם בגורם המזהם בהמשך או בחשיפות עתידיות, בדומה לחיסונים הקבועים הניתנים לאוכלוסייה הכללית. החיסון הפסיבי מקנה הגנה מיידית. יחד עם זאת, הוא עובד כל עוד בגוף יש את הנוגדנים שניתנו. הנוגדנים מתפרקים בהדרגה וההגנה שלהם חולפת.

ההבדל העיקרי אם כן הוא זיכרון חיסוני, שזו למעשה מהות החיסונים הקבועים. המטרה היא לגרום למערכת החיסון לזהות את הגורם המזיק ולהלחם בו במהירות בחשיפה חוזרת. אותו מנגנון הוא ליבה של השיטה של מתן חוזר של אותו חיסון. חשיפות חוזרות גורמות לחיזוק התגובה החיסונית ומעצימות את האפשרות לזיכרון חיסוני רב שנים. יחד עם זאת, לחשיפות חוזרות רבות ותכופות מידי, עם חיסון זהה, עשויים להיות חסרונות תאורטיים מבחינת מערכת החיסון. דוגמאות שכיחות לחיסונים בחשיפה אקוטית הם החיסונים לכלבת או טטנוס. במקרים אלה החיסונים הפסיביים הם מצילי חיים לאחר הדבקות, שכן הם עשויות לגרום למוות כמעט בכל הדבקה, למשל במקרה של הדבקה בוירוס הכלבת.

מאות אלפי מחקרים על חיסונים פורסמו במאה השנים האחרונות, אולם היתרון במידע ובנגישות אליו חופנת בחובה גם חיסרון קטן. המידע נגיש באופן לא הומוגני ודורש ברובו ידע רב על מנת להבין אותו עד תום. במהלך השנים התפתחו אמונות לא מבוססות של תופעות לוואי לחיסון. דוגמה לכך היא שחיסונים עשויים לגרום לאוטיזם. זה המקום לציין שעבודות מסודרות רבות נעשו על נושא זה והוא נשלל מכל וכל. יחד עם זאת, חיסונים אינם נטולי תופעות לוואי. בשלב המיידי, התגובה הדלקתית שהיא חלק מהתגובה הרצויה של מערכת החיסון ל"חומר הזר" של הגורם המזהם, עשויה לגרום לתופעות לוואי של דלקת, למשל תגובה מקומית של אודם וכאב או תגובה שכיחה יחסית של מחלת חום "דמויית שפעת", מלווה בחולשה והרגשה כללית רעה. התופעה הזו חולפת על פי רוב עד 48 שעות ומגיבה לטיפולים פשוטים כמו אקמול או אופטלגין. תופעה נדירה למדי שיש לשים עליה את הדעת היא תגובה אלרגית לחיסון או לאחד ממרכיביו. אבחנה זו תעשה על ידי מומחה לאימונולוגיה קלינית ואלרגיה שכן יש לשים את הדעת בין תגובה אלרגית אמיתית לתגובת חרדה שבמקרים מסוימים עשויה לחקות חלקית תגובה אנאפילקטית ("הלם אלרגי"). תופעות מאוחרות יותר עשויות להתרחש בעיקר בחיסונים עם מיקרואורגניזמים חיים מחלשים. תופעות אלה עשויות להיות מסוכנות בחסרים חיסוניים ספציפיים ולכן יש להבין את החיסון ואת המחלה. כמו בכל טיפול או מחלה, סוג החסר החיסוני הוא מהותי להבנה והימנעות מסיכון מיותר.

מחלות חסר חיסוני יכולות להיות מולדות, נרכשות או נגרמות מטיפולים תרופתיים. לכל מצב כזה יש השלכות שונות של התגובה לחיסון ולכל מחלה יש את השיקולים השונים הנובעים מהמנגנון של הפגיעה החיסונית. המצב הפשוט יותר הוא מתן חיסונים לפני התחלת טיפול ביולוגי למחלות מערכת החיסון כמו מחלות דלקתיות או מחלות אוטואימוניות. מצב דומה אם כי מורכב יותר לעיתים יהיה ההתנהלות עם חולה לפני התחלת טיפול כימותראפי. בעוד שמצבים רבים של חסר חיסוני עשויים לגרום לכך שהמטופל לא יגיב כלל לחיסון. חסרים חיסוניים אחרים עשויים להיות מסוכנים, במיוחד החשיפה לפתוגן חי מוחלש. דוגמא לכך הוא חיסון שנמצא בשימוש מועט היום, כנגד שחפת, BCG. בחולים עם חסר חיסוני מורכב (על פי רוב, לא חולים עם חסר מולד בייצור נוגדנים בלבד כמו common variable immune deficiency), חיסון עם BCG למשל עשוי לגרום לעיתים לתגובה מסכנת חיים.

מבחינת תרופתית, אחד הטיפולים השכיחים שעשוי לגרום לחסר חיסוני הוא טיפול בסטרואידים. הבעיה העיקרית יכולה להיות שהחולה לא יגיב לחיסון ולא יפתח זיכרון חיסוני ועמידות או לחלופין, תבחין עורי לא יהיה אמין (למשל תבחין עורי PPD לשחפת). בחולים עם דיכוי חיסוני משמעותי וממושך יש להימנע על פי רוב מחיסונים מסוג חי-מחלש. מקובל לומר כי כחודש לאחר הפסקת טיפול זה, ניתן לחסן גם בחיסונים אלה.

המלצות למתן חיסונים:

  • כשל חיסוני מולד מורכב יש לנקוט משנה זהירות. אותו הגיון תקף גם לכשל חיסוני נרכש דוגמת ממאירות של תאי מערכת החיסון כמו לימפומות או לויקמיות, טיפולים המדכאים זרועות רבות של מערכת החיסון כמו הקרנות, מתן כימותראפיה וכו'.
  • כאשר הליקוי במערכת החיסון מוגדר כחמור, ניתן לחסן בחיסונים מומתים או חיסונים לא תאיים אם כי קיימת אפשרות שהתגובה של מערכת החיסון תהיה חלקית. בהתאם לעיתים ניתנת מנה גדולה יותר של החיסון, למשל דלקת כבד נגיפית מטיפוס B. יש להמנע ממתן תרכיבים חיים-מחלשים. בתקופות של הפוגה ניתן לשקול מתן של חיסונים אלה, על פי רוב כשלושה חודשים לאחר הפסקת הטיפול או ההחלמה.
  • על מנת להימנע ממתן חיסונים מיותרים, ניתן למדוד רמות של נוגדנים כנגד חלק מהחיסונים, אם כי מדד זה לא תמיד משקף את החיסוניות, שכן לעיתים גם בהעדר תגובה נוגדנית קיים זיכרון חיסוני המגן בחשיפה חוזרת.
  • יש לשקול מתן חיסון סביל בנחשפים עם חסר חיסוני כדוגמת חשיפה לחצבת או אבעבועות רוח.
  • לבני הבית של החולה מותר לקבל את רובם המכריע של החיסונים, כולל חיים מחלשים כמו חצבת, חזרת, אדמת וכו' אולם יש להמנע מחיסון פוליו חי מוחלש ויש לחסנם בתכשיר מומת (IPV).
  • מושתלי מח עצם נחשבים כ "לא מחוסנים" ויש לחסנם בהתאם לחסר החיסוני, בלי להתחשב בחיסונים שקיבלו בעבר.

לסיכום, חיסונים מצילי חיים ומאריכים מאד את תוחלת החיים במניעת תחלואה ותמותה. יחד עם זאת, יש להיוועץ ברופא מומחה לאימונולוגיה קלינית ואלרגיה או מומחה למחלות זיהומיות על מנת להימנע מסיכונים מיותרים ובכדי למקסם את התמורה מטיפול זה.